Niños Dominicanos con HIV que no reciben tratamiento Antirretroviral:

La terapia de Masaje influye en su comportamiento y desarrollo. Un grupo de 48 niños infectados con HIV-SIDA de la República Dominicana se asignaron al azar a un grupo de terapia de masaje o a un grupo control de sesión de juego. Los niños en el grupo de terapia de masaje recibieron dos sesiones semanales de masaje de 20 minutos por doce semanas; los niños en el grupo control participaron en una sesión de juego (colorear, y juego con bloques) durante el mismo tiempo y frecuencia que el grupo de masaje. En general, los niños en el grupo de terapia de masaje mejoraron en las habilidades de autoayuda y comunicación lo cual sugiere que la terapia de masaje puede mejorar el funcionamiento diario de niños infectados con HIV-SIDA. Además los niños infectados que tenían seis años o mas también mostraron una disminución de las conductas internas, específicamente conductas ansioso-depresivas y pensamientos negativos. Adicionalmente, las evaluaciones de línea base mostraron un CI equivalente por debajo del funcionamiento normal en el 70% de los niños infectados con HIV, muy baja incidencia de trastornos del humor (depresión, aislamiento) en el 40% de los niños y problemas de ansiedad en el 20% de los niños, lo cual sugiere la necesidad de un mejor monitoreo e intervenciones alternativas en países con recursos limitados para mejorar la cognición y la salud mental de los niños infectados con HIV/SIDA. INTRODUCCION Epidemiologia del HIV y TAAA En los Estados Unidos y otros países que tienen amplia disponibilidad de la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (TAAA), la tasa de mortalidad asociada al HIV/SIDA se ha reducido apreciablemente, así como la progresión de la enfermedad y la morbilidad (1,2). Sin embrago, en países en desarrollo donde no se dispone tan ampliamente de la TAAA, el HIV sigue representando un grave factor de riesgo de salud, desarrollo y psicosocial, específicamente en niños pequeños. La República Dominicana, una isla caribeña que limita con Haití, tiene una de las prevalencias mas altas de HIV (2,3% de los adultos) y el HIV/SIDA  sigue siendo una de las primeras causas de muerte de mujeres en edad reproductiva (3). Aunque la transmisión del HIV de madre a hijo se ha reducido de manera significativa en los últimos años gracias al tratamiento con neviparina y zidovudina (4,5) se estima que al menos 5000 niños menores de 15 años están actualmente infectados con HIV y cerca de 33000 niños dominicanos son huérfanos debido al HIV/SIDA (6). En un estudio hecho por nuestro grupo con una muestra de niños dominicanos infectados con HIV que no recibían TAAA, mostró que el 30% tenía deterioro de sus habilidades sensitivas y motoras y el 70% tenía puntuaciones menores en su funcionamiento mental (7). En un estudio posterior que evaluó el desarrollo intelectual de una muestra de niños dominicanos menores de 11 años de edad infectados con HIV, cerca del 60% de los niños evaluados puntuaron para un retardo mental significativo (8). Quizá esto no sorprende debido a que el HIV invade el sistema nervioso central, lo cual coloca a los niños muy pequeños infectados con HIV en un alto riesgo para (i) deterioro cognitivo y de las funciones motoras (9,10), aunque el grado de deterioro sea variable (11) (ii) problemas del lenguaje y la comunicación (12) y (iii) trastornos del humor y de la conducta (13,14). En individuos infectados con HIV, la restauración de la función inmune asociada con la TAAA parece atenuar muchos de los deterioros reportados anteriormente (para una revisión ver 15). Una razón para la mejoría con la TAAA puede ser que mejora el funcionamiento del sistema inmune, reduce los síntomas físicos asociados con el HIV, y en consecuencia facilita la mejoría de la calidad de vida, lo cual a su vez mejora los síntomas afectivos y cognitivos (15). Además, los niños con HIV que no reciben tratamiento antirretroviral parecen experimentar mayores retardos y tienen tasas mas altas de morbilidad y mortalidad que los niños con HIV que si reciben TAAA (16,17). Sin TAAA, los niños que han contraído el virus del HIV también experimentan una desregulación de la función inmune, lo cual eleva el riesgo de infecciones oportunistas y el deterioro de la salud. El descontrol inmune puede, en parte, explicar los deterioros y déficits en el desarrollo físico y mental reportado en niños con infecciones por HIV. La terapia de masaje y la función inmune La terapia de masaje, una intervención alternativa complementaria que consiste en frotar, amasar, apretar y estirar los músculos, por lo general no se prescribe en los casos de HIV o SIDA, aunque se he demostrado que mejora las funciones inmunes y el desarrollo físico de individuos con una variedad de condiciones medicas, incluyendo en niños e individuos con HIV (para una revisión ver 18 y 19). Por ejemplo, adolescentes con HIV que recibieron masaje dos veces a la semana por tres meses, mostraron un incremento en CD4, en la proporción CD4/CD8 y en el número de células NK (Natural Killer) (20). Los adolescentes también reportaron sentirse menos ansiosos y menos deprimidos. El incremento en las células NK también se ha observado en adultos con HIV (21) y mujeres con cáncer de mama (22) después de terapia de masaje. Una revisión reciente afirma que se desconoce el mecanismo de activación de las células NK a partir de la terapia de masaje u otras prácticas de medicina alternativa (PMA) pero puede estar relacionado con (i) el incremento de las moléculas citotoxicas en las células NK y/o (ii) sobre-regulacion o activación de los receptores de células NK o la subregulacion o inhibicion de receptores de células NK (23). En un estudio piloto reciente, niños dominicanos infectados con HIV sin TAAA que recibían terapia de masaje  mostraron mejor preservación inmune en comparación con el grupo de niños con HIV y sin TAAA, asignados al grupo control; los niños del grupo control mostraron una disminución amplia en el conteo CD4 y en la pérdida de linfocitos al final del estudio (24) Un posible mecanismo a través del cual el masaje beneficia el sistema inmune puede ser la reducción del cortisol, en tanto se ha observado que el cortisol destruye las células inmunes (20). La preservación de la función inmune puede ser otro mecanismo involucrado en la disminución de los déficits mentales y otros deterioros en niños con HIV. Un tercer mecanismo que explica los efectos del mensaje se relaciona con el incremento de la actividad vagal, la cual se asocia con la reducción de la actividad del SN simpático (25) y se puede relacionar con la mejoría del humor y el desarrollo físico. Apoyo adicional para los beneficios del masaje lo representa un estudio que reporta mejor desarrollo motor, respuestas de habituación, estabilidad autonómica y menos conductas de estrés en neonatos expuestos al HIV que recibieron masaje diario durante diez días de hospitalización (en comparación con un grupo que recibió cuidados estándar) (26). En otro estudio, el masaje con aromaterapia se asoció con un incremento en los linfocitos en sangre periférica y una disminución del radio CD4/CD8 (27). En el presente estudio, evaluamos la terapia de masaje como un tratamiento alternativo y complementario para mejorar varios dominios conductuales y de desarrollo de niños pre-escolares dominicanos con infección por HIV que no reciben TAAA. La intención de centrarse en niños dominicanos fue que ningún estudio ha evaluado el efecto del masaje en el desarrollo de niños sin TAAA que viven en países con pocos recursos. En un estudio preliminar de una nueva cohorte de prescolares dominicanos infectados con HIV, encontramos que entre el 40% y 45% del grupo mostraron síntomas de ansiedad, depresión, somatización (28) y mostraron retrasos en el desarrollo físico (29). Nuestra hipótesis es que los niños preescolares dominicanos infectados con HIV mostrarían mejorías en el humor, menos problemas conductuales y mejoría en el desarrollo luego de una terapia de masaje. METODO Consideración étnica Se obtuvo la aprobación del Estatuto de Revisión Institucional (IRB, siglas en ingles) y aprobación ética de la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami y del Centro de Investigación Infantil y de Maternidad (CENISMI, siglas en ingles) del Hospital Infantil Robert Reid Cabral en República Dominicana. Los equipos de Miami y República Dominicana recibieron certificación y/o entrenamiento previo al estudio en cuanto al manejo ético en investigación con humanos y población vulnerable. Los niños eran preescolares (M= 59,3 meses de edad) infectados con HIV, atendidos en una clínica inmunológica del hospital pediátrico mas grande de República Dominica (el Hospital Infantil Robert Reid Cabral). Para el momento del estudio (2003-04), debido a la falta de recursos, los niños no recibían tratamiento antirretroviral. El estudio se hizo en República Dominicana, con visitas mensuales al lugar  y supervisión por personal clave de Miami. Exploración de los criterios de Inclusión/Exclusión Los niños con HIV atendidos en la clínica inmunológica fueron referidos por su médico para el estudio clínico quien describía al padre/cuidador, y obtenía el consentimiento y exploraba los criterios de inclusión/exclusión del niño. Los criterios de inclusión/exclusión determinados por la revisión de la historia clínica fueron (i) Condición de HIV seropositivo confirmado por dos ELISAS, WESTERN BLOT o por cumplimiento con los criterios clínicos basándose en la definición CDC (revisión de la historia clínica), (ii) de 2 a 8 años de edad debido a que era el grupo de edad mas numeroso que atiende el hospital y (iii) deseo y posibilidad del cuidador para trasladarse al hospital dos veces a la semana por doce semanas para la intervención. Los criterios de exclusión también se determinaron según la revisión de la historia clínica y la entrevista con el cuidador y estos incluían (i) HIV no preciso, (ii) fiebre, nueva infección oportunista u hospitalización aguda durante los últimos 30 dias, (iii) terapia de masaje en los últimos 30 dias (iv) lesiones extensas de piel (v) abuso infantil o (vi) exposición a drogas en el periodo prenatal. Participación de los niños Los 52 padres/cuidadores abordados estuvieron de acuerdo con que sus niños participaran en el estudio. Esta tasa de aceptación perfecta se puede relacionar con la falta de disponibilidad de TAAA u otro tipo de tratamiento para el niño con HIV en la República Dominicana para el momento. Se discutieron las precauciones respecto a la coerción con el equipo Dominicano previo al inicio del estudio, y el proceso de consentimiento incluyó varias fases para asegurarse que el padre/cuidador comprendía los detalles, incluyendo la discusión de la distribución aleatoria al grupo control y que no se podían prometer beneficios de salud por la participación. Los 52 niños evaluados para la elegibilidad reunieron los criterios de inclusión/exclusión. Luego de la estratificación por edad y género, 26 niños fueron asignados al azar al grupo de terapia de masaje y 26 al grupo control de sesión de juego. Dos niños no pudieron completar la intervención o regresar para la última visita; uno de los niños no puedo regresar para una de las evaluaciones y un niño infectado que había sido asignado al grupo de masaje fue descartado por conducta agresiva durante la segunda semana de tratamiento (patadas, mordiscos). La muestra final estuvo compuesta por 48 niños Dominicanos infectados con HIV (M= 58.35 meses) SD= 19.90; rango 24-95 meses) que se asignaron al azar al grupo de terapia de masaje (n= 23; M= 60.91 meses, SD= 20.39; rango 27-95 meses) o al grupo de sesión de juego (n=25; M= 55.80 meses; SD= 19.70; rango 24-95 meses). Procedimiento Luego del consentimiento y la evaluación de criterios, el medico del estudio refería al niño a un miembro del equipo de Miami que utilizaba una computadora para generar la asignación aleatoria. Luego, se notificaba al padre/cuidador, y se realizaba un cronograma individualizado para el niño para recibir la intervención por las 12 semanas del estudio. A cada niño se le identificó con un número y la asignación era desconocida por todo el personal, excepto el médico del estudio quien coordinaba las sesiones de intervención y las enfermeras que ejecutaban la intervención. Evaluaciones Inmediatamente después del consentimiento, el medico del estudio entrevistaba al padre/cuidador para obtener la información demográfica utilizando un cuestionario (formato mas adelante). Luego un psicólogo entrenado evaluaba la conducta y el desarrollo del niño utilizando El Inventario de Conducta Infantil (CBCL, siglas en ingles) y el Perfil de Desarrollo (DP-II) antes de la primera sesión de intervención con el niño y luego de la última intervención. Los psicólogos desconocían el grupo al que había sido asignado el niño y no estaban involucrados en ningún otro aspecto del estudio. Datos Demográficos Se obtuvo la siguiente información: (i) edad, (ii) género, (iii) escolaridad y grado de instrucción, (iv) relación con el cuidador, (v) edad del cuidador, (vi) ingreso del hogar y (vii) condiciones de vida, incluyendo el número de niños y adultos que viven en la misma casa y si el niño infectado con HIV tenia su propia cama. Inventario de Conducta Infantil (CBCL, 30) Esta lista de chequeo evalúa problemas de conducta o conductas desadaptativas en niños preescolares (1.5-5 años de edad) y niños en edad escolar (6-18 años) así como competencias y funcionamiento adaptativo. Se seleccionó este instrumento debido a su aplicabilidad en el área clínica y de investigación, y debido a que ha sido validada con niños de habla hispana de varios grupos sociales, y con diferentes condiciones físicas y mentales (31-33) La versión del CBCL para preescolares (1.5-5 años) delimita escalas basadas en los Criterios Diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), el cual contempla diagnósticos psiquiátricos y psicológicos para: problemas Afectivos (distimia y depresión mayor), problemas de Ansiedad (ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separación, fobia específica), problemas Pervasivos del Desarrollo (Síndrome de Asperger, Trastorno Autista) problemas de Déficit de Atención/Hiperactividad y problemas por conducta Oposicionista/Desafiante. Además, la versión CBCL para preescolares contiene ocho escalas basadas empíricamente que exploran problemas de Internalización (reactividad emocional, ansiedad/depresión, quejas somáticas y aislamiento) y Externalización (problemas de atención y conducta agresiva) y problemas Globales (Otros Problemas y Escala de Sueño). Se ha reportado validez aceptable para este instrumento, incluyendo validez de criterio y contenido, discriminando entre niños referidos y no referidos (30). Los niños de 6 y 7 años de edad fueron evaluados con la versión del CBCL para 6 a 18 años, la cual tiene diferentes perfiles de puntuación para hembras y varones y delimita nueve escalas diagnosticas, incluyendo problemas de Internalización (ansiedad/depresión, depresión/aislamiento, quejas somáticas), problemas de Externalización (conducta de incumplimiento de reglas y normas y conducta agresiva) y problemas Globales (problemas sociales, de pensamiento, atención y otros). Debido a que la mayoría de los niños del estudio no asistían a la escuela o no estaban en actividades deportivas o clubes sociales, no se administró la escala de Competencias de la CBCL. Esta escala también cuenta con validez de contenido, de criterio y de constructo (30).   Para este estudio, y debido al bajo nivel socioeconómico y educacional de los padres/cuidadores (59% tenía menos de noveno grado de educación), los psicólogos administraron una versión en español autorizada de la CBCL, leyéndole cada ítem al cuidador y preguntándole el numero de su respuesta: “0” (NO es verdad), “1” (Cierto de algún modo o algunas veces) ó “2” (Muy cierto o frecuentemente cierto). Los psicólogos fueron entrenados para presentar cada pregunta y cada ítem de una manera neutral, de modo que no influyera en la respuesta del padre/cuidador. Las puntuaciones brutas y estandarizadas se computaron siguiendo las instrucciones manuales, y a partir de allí, los porcentajes se computaron según el número de niños que puntuaron dentro de lo “normal” versus el “rango clínico borderline” en la línea base y al final del estudio para cada escala individual y los clusters (problemas de internalización, externalizacion, y globales). Perfil de Desarrollo-II (34) Esta escala se diseñó para evaluar a los niños desde el nacimiento hasta los nueve años de edad en cinco áreas clave de funcionamiento: (i) edad física (por ejemplo, fuerza, vitalidad, secuencia del desarrollo de habilidades motoras), (ii) edad de autoayuda (por ejemplo para vestirse, comer, hacer alguna tarea), (iii) edad social (habilidad para las relaciones interpersonales)  y (v) edad comunicacional (habilidades de comunicación expresiva y receptiva). Adicionalmente, se calculó un equivalente del coeficiente intelectual (CI) (edad académica/edad cronológica). Este instrumento contiene 186 items y se completó en entrevistas con los padres/cuidadores y por observación directa de los niños hecha por los psicólogos, con el intento de reducir el sesgo del cuidador en el reporte del Perfil de Desarrollo de los niños (DP) y para tener mas de una fuente de información. Los niños fueron observados directamente por los psicólogos para un número predeterminado de ítems, que se identificaron durante el entrenamiento. En el nivel básico, el DP-II clasifica al niño como “avanzado” o “retardado” en algún área. El DP-II se construyó utilizando datos normalizados de una muestra de alrededor 3000 niños y se ha encontrado que es útil en diversas poblaciones (34). Se diseñó libre de sesgos raciales o sexuales y se aplica en 40 minutos. Se ha reportado una validez de contenido, criterio y constructo aceptable y se ha demostrado que es sensible para detectar efectos pre y post intervención (34). Intervenciones Los niños recibieron su terapia de masaje o su sesión de juego en un lugar calmado y privado del CENISMI. La habitación tenia aire acondicionado y previo al estudio se dispuso con un mesa de masaje o materiales para la sesión de juego (libros, bloques, juguetes, etc.). El padre/cuidador siempre acompañaba y permanecía con el niño durante la sesión pero no intervenía durante la misma. Cada niño era atendido individualmente en sesiones semanales de 30 minutos (de masaje o juego) por doce semanas consecutivas y se pagaba a los padres un pequeño incentivo monetario (5 dolares) por traer el niño a la sesión. Esta cantidad fue sugerida por el personal del hospital por ser adecuada para cubrir el transporte hasta el lugar y una pequeña comida o merienda. Las sesiones se acordaban en la mañana o en la tarde según la conveniencia del padre/cuidador. Se entrenó a las enfermeras para que llevaran a cabo la terapia de masaje y las sesiones de juego. Entrenamiento en Terapia de Masaje Cuatro enfermeras dominicanas con experiencia en HIV pediátrico, fueron entrenadas en la ejecución de un protocolo de masaje creado por el autor principal y por dos terapeutas certificados de masaje de los estados unidos que permanecieron en la República Dominicana durante el periodo de entrenamiento. Los creadores de la rutina de masaje tenían experiencia en rutinas de masaje infantil. El entrenamiento de las enfermeras consistió en (en el siguiente orden) (i) un trabajo que cubriera aspectos breves sobre la historia del masaje, higiene, preparación de la habitación para el masaje, contraindicaciones (lesiones) y técnicas básicas de amasado, (ii) observación en video del protocolo de tratamiento de masaje, (iii) revisión y practica paso a paso de las instrucciones escritas del protocolo, (iv) practica del masaje mientras se recibía feedback del terapeuta entrenado, (v) conducción de cinco prácticas de masaje por su propia cuenta seguido de (v) la grabación de la sesión de masaje hecha por la enfermera con un niño (no infectado con HIV) y la posterior revisión de la grabación para ver la adherencia de la enfermera al protocolo.  Las cuatro enfermeras completaron el entrenamiento y siguieron el protocolo correctamente. Adicionalmente, el cumplimiento del protocolo se chequeo en visitas mensuales  azarosas. El Protocolo de Terapia de Masaje Se reunía al niño con su cuidador y se llevaban hasta la habitación privada. En la primera sesión, la enfermera explicaba el propósito de la visita y mostraba al niño la mesa de masaje y el aceite. También demostraba como se sentiría el masaje en el brazo del niño. Luego lo ayudaba a desvestir (excepto la ropa interior) y quitarle zapatos y medias.  Al mismo tiempo la enfermera se fijaba si existía alguna lesión de piel, y de ser así se evitaba tocar durante el masaje. Se colocaba el niño boca abajo en la mesa de masaje que estaba cubierta con una sábana blanca limpia, y se cubría al niño con una toalla para mantenerlo cálido y seguro. Siempre se pedía permiso al niño para iniciar el masaje, y periódicamente la enfermera chequeaba la presión con el niño. Con una presión firme y moderada el masaje se llevó a cabo en las siguientes áreas: piernas (i) utilizando aceite mineral sin esencia (aceite de bebe Jhonson y Jhonson) y utilizando ambas manos (la derecha delante de la izquierda). Ver artículo en ingles para conocer la rutina completa de masaje y descripción de movimientos. Protocolo de Sesión de Juego del Grupo Control. El mismo grupo de enfermeras entrenadas se reunía con los niños para la sesión de juego. En la primera sesión la enfermera explicaba que ella quería jugar con el niño y le ofrecía escoger (i) dibujar/colorear, (ii) jugar con bloques, (iii) jugar con cartas o (iv) leer libros infantiles. Se instruyó a las enfermeras para que escogieran y guiaran la actividad y registraban la que los niños escogían en cada sesión. La revisión de estos registros reveló que algunos niños siempre escogían la  misma actividad mientras que otros cambiaban de una a otra en la misma sesión o de una sesión a otra. También se entrenó a las enfermeras en que era aceptable el toque social (por ejemplo, darle una palmada en la cabeza o en los hombros), pero no eran masajeados. Esta diferenciación entre toque social y masaje se hizo con la finalidad de no producir sesgos en el estudio y dar inadvertidamente masaje en ambos grupos. A los niños se les notificaba cuando quedaban cinco minutos de sesión con el fin de no producir malestar o estrés por una terminación repentina del juego. Al final del estudio a los padres que estaban interesados en aprender a masajear a sus niños se les ofreció un curso de terapia de masaje.   RESULTADOS Datos Demográficos Se compararon los datos demográficos entre los grupos y no hubo diferencias significativas, lo que sugiere que la distribución al azar fue exitosa porque los dos grupos de niños eran similares al inicio del estudio (Tabla 1). Análisis adicionales revelaron que el 52% de los niños eran cuidados por una persona diferente a la madre debido a la muerte materna. La mayoría de los niños infectados con HIV eran de sexo femenino (64%), vivían en una casa de dos habitaciones (71%) compartían con 2-3 adultos (75%) y 2-3 niños (85%) y solo el 35% de los niños infectados dormían solos en su propia cama. Aunque la mayoría de los niños eran elegibles para cursar el preescolar o escuela básica, solo el 40% de los niños estaban escolarizados. Inventario de Conducta Infantil CBCL Las puntuaciones del CBCL son diferentes dependiendo del grupo edad, por eso los datos se analizan de manera separada para cada grupo. 1.5 -5 años Escalas basadas en el DSM: La Tabla 2 muestra el porcentaje de niños  menores de 5 años de edad del grupo de masaje y el grupo control que reunieron los criterios de los trastornos psiquiátricos del DSM el primer dia del estudio. Escalas probadas empíricamente: Los análisis no paramétricos de las escalas individuales (reactividad emocional, ansiedad/ depresión, queja somática, aislamiento, problemas de atención, conducta agresivas, problemas de sueño y otros problemas) revelaron que no hubo cambios significativos en la conducta de los niños mas pequeños por la intervención  (>0.05). 6 años o mas Escalas de sindromes: Los análisis de los niños mayores para determinar el número de ellos que tuvieron aumento de las conductas desadaptativas desde la línea base hasta el final del estudio revelaron una disminución significativa en el grupo de masaje, tal como sigue: (i) conductas de ansiedad/depresión (75%), Z= 2.23, P= 0.026; (ii) pensamientos negativos (50%) Z= 1.89, P= 0.059 (dos colas) y (iii) puntuaciones generales de internalización (63%), Z= 2.39, P= 0.02 (dos colas). De manera interesante, 100% de los niños en el grupo control mostraron un incremento en la puntuación en conductas de no cumplimiento de normas (de M= 1.25 a M= 1.57), Z= 2.00, P<0.05, aunque esto no fue clínicamente significativo. Análisis Secundarios Puntuaciones T generales del CBCL Las puntuaciones de los niños de todas las edades revelaron que el 44% del grupo puntuaba en el límite en problemas de internalización (por ejemplo, ansiedad/depresión, aislamiento, quejas somáticas), 24% puntuó en el límite para problemas de externalización (conducta agresiva) y 36% de los niños obtuvieron puntuaciones limite en Problemas Generales, lo cual que sugiere un porcentaje significativo de niños en el estudio presentaban problemas conductuales clínicos (Tabla 3). Perfil de desarrollo (DP-II) Las puntuaciones en el DP-II reflejan la edad de funcionamiento que tienen los niños en un área específica. Por ejemplo, los niños de 58 meses de edad estaban funcionando como de 50 meses en edad física, lo que se considera un retardo de 8 meses en el funcionamiento físico. La edad cronológica en meses (es decir, la edad actual del niño o edad actual en meses al momento de la evaluación) y la edad funcional del DP-II (que es la edad de funcionamiento en meses al momento de la evaluación) en las cinco áreas (física, autoayuda, social, académica y comunicacional) en la línea base y al final del estudio, se muestran en la figura 1. Se calculó el CI equivalente como un promedio entre la edad cronológica académica y 100 que es la puntuación principal, y se considera que por debajo de 85 era promedio bajo. En general, 70% de los niños puntuaron por debajo de 85 en el test de equivalencia de CI. Se esperaba que los niños en ambos grupos mostraran ganancias en el desarrollo luego de las 12 semanas de estudio por simple proceso de maduración. Sin embargo, se esperaba que el grupo de masaje mostrara mas ganancias en el desarrollo que el grupo control. Los datos del DP-II revelaron una distribución normal, y los análisis revelaron un efecto significativo del tiempo por lo que si se dio la maduración esperada. Los cambios en las puntuaciones se muestran en la fig. 1. El grupo de terapia de masaje mostro mejoría luego de 12 semanas en autoayuda y comunicación. El grupo de juego mostró mejoría en desarrollo social. Los análisis revelan un ligero incremento en el CI en el grupo de masaje respecto a la línea base. El grupo de juego no mostró incremento significativo en el CI. DISCUSION Este es el primer estudio aleatorio que estudia la terapia de masaje para mejorar el desarrollo y disminuir las conductas desadaptativas en niños Dominicanos infectados con HIV, que debido a la falta de recursos no recibían terapia antirretroviral. Los niños tenían entre 2 y ocho años de edad, muy bajo ingreso familiar, y mas de la mitad de ellos habían perdido a su madre debido al HIV/SIDA por lo que estaban viviendo con un cuidador alternativo. Las puntuaciones del CI equivalente sugieren que en nuestra muestra, 70% de los niños infectados con HIV estaban experimentando deterioro significativo, aunque este dato se debe tomar con cautela  ya que los tests de inteligencia siempre tienen sesgo y no siempre representan la inteligencia general, especialmente para la población cuyo funcionamiento normal se desconoce. La revisión de los datos demográficos reveló que los niños viven en condiciones de hacinamiento, la mayoría viven en casas de dos habitaciones que comparten con 5 o mas personas, y solo un tercio de los niños tenían su propia cama. Las condiciones de hacinamiento y de infección por HIV de los niños, además de ese largo porcentaje de niños que viven con alguien diferente a sus madres, son factores que pueden contribuir con las bajas puntuaciones de inteligencia de los niños. Se necesita mas investigación en la que se controlen estos factores. El principal objetivo de este estudio era examinar la terapia de masaje y la mejoría en el desarrollo de niños Dominicanos infectados con HIV. Nuestros hallazgos revelaron que la terapia de masaje es efectiva para reducir conductas desadaptativas de internalización en niños de 6 años o  mas infectados con HIV, incluyendo reducción de conductas de ansiedad y depresión y pensamientos negativos. Adicionalmente, la mayoría de los niños con HIV (2 a 8 años de edad) que recibieron masaje demostraron mejoría en habilidades de autoayuda y comunicación. La mejoría significativa en la autoayuda sugiere que los niños masajeados se volvieron mas eficientes haciendo las cosas por ellos mismos, tal como vestirse y comer. La mejoría en las habilidades de comunicación pudo ser el resultado de que los niños eran capaces de hacer mas cosas por ellos mismos y quizá también para otros. Esta mejoría puede reflejar un mejor funcionamiento diario y en la calidad de vida obtenida por dos sesiones semanales de masaje para estos niños infectados con HIV. De manera interesante el grupo que participó en sesiones de juego (colorear, juego con cubos, uso de libros con figuras) mostró mejoría en el desarrollo social, lo que evidencia los beneficios de las actividades escolares en niños con HIV. Contrario a los niños del grupo control, los niños del grupo de masaje no mostraron cambios en el desarrollo social durante los tres meses del estudio, lo que reafirma la importancia de las actividades escolares en el desarrollo de habilidades sociales. Tristemente, la mayoría de los padres y cuidadores reportaron que los niños no asistían a la escuela, aunque se encontraban en edad escolar. El segundo objetivo de nuestro trabajo era determinar si la falta de tratamiento antirretroviral tenía algún impacto en el humor y la conducta de los niños dominicanos infectados con HIV. El rango y la alta incidencia de problemas de humor y conductuales mostradas por los niños quizá no es sorprendente dadas las dificultades que ellos afrontan. Las evaluaciones de línea base con el CBCL revelaron problemas de internalización (depresión, ansiedad, aislamiento) en el 44% de los niños, trastornos de ansiedad en el 18.5%, problemas de externalización (conducta agresiva) para el 24% y otros problemas (sociales, de pensamiento, conducta desadaptativa) para el 35.5% de la muestra. Estos problemas también se pueden relacionar con el impacto deletéreo del HIV/SIDA en el sistema nervioso central de los niños (9, 13, 14). Sin embargo, para este estudio, es difícil determinar si el alto número de problemas de humor y conductuales se relacionan con el virus del HIV, la condición de desventaja de los niños, tristeza asociada a la pérdida de la madre u otros problemas. Se necesita mas investigación al respecto para incluir un grupo control alternativo, quizá comprendido por niños afectados indirectamente por HIV (por ejemplo, niños sin HIV que viven con alguien infectado o con SIDA) o un grupo control de niños infectados versus no infectados de estatus socioeconómico similar a los de este estudio. Este grupo alternativo de comparación ayudaría a clarificar la incidencia de los problemas de humor y conductuales. La falta de impacto de la terapia de masaje en los niños mas pequeños infectados por HIV es desconcertante debido a que en numerosos estudios se ha documentado que la terapia de masaje disminuye el humor depresivo en niños y reduce los niveles de ansiedad (ver 18 para una revisión). Una posible razón para el efecto nulo puede ser que los padres/cuidadores no son capaces de reconocer los cambios por su propio sufrimiento. Estudios futuros pueden incluir reportes de otros como profesores, hermanos para chequear la confiabilidad de la percepción de los padres/cuidadores. Esta falta de percepción de ellos también puede ser reflejo de la desesperación que sienten debido a la condición médica de sus hijos y la falta de recursos. De manera anecdótica, las enfermeras que llevaron a cabo el masaje reportaron cambios en los niños, incluyendo la mejoría del humor. Esto apoya la disminución de los síntomas de depresión y ansiedad reportados por los niños mas grandes. Quizá para los niños mas pequeños con HIV, los cambios en el humor o la conducta pueden requerir un protocolo de masaje mas intenso, tal como mayor frecuencia o duración del masaje (diario y por mas de tres meses). En resumen, para niños con HIV sin tratamiento, la terapia de masaje puede ser viable para promover un mayor funcionamiento diario y comunicación en niños dominicanos infectados con HIV y les ayuda a reducir problemas de internalización a aquellos que no tiene acceso a los tratamientos antirretrovirales. La terapia de masaje puede ser fácilmente enseñada a enfermeras y otros profesionales de salud en países de pocos recursos. También puede ser administrada por un padre o cuidador, haciendo la terapia práctica y efectiva en cuanto a costo-beneficio, particularmente en ambientes deprivados de recursos. Fecha del estudio: 2003-2004. Fecha de Publicación: Mayo de 2007 Autores: Maria Hernandez-Reif, Gail Shor-Posner, Jeannette Baez, Solange Soto, Rosangela Mendoza, Raquel Castillo, Noaris Quintero, Eddy Perez y Guoyan Zhang. Es un artículo de Acceso Publico distribuido según los términos  de Creative Commons Attribution Non Comercial License. Al igual que con el articulo anteriormente citado, se accedió a la publicación luego de una intensa búsqueda a través de internet, siguiendo enlaces a través del portal del IVIC (Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas), Biblioteca, Recursos Electrónicos donde listan una serie de publicaciones, en las que especifican cuales son de acceso público